医療機関が発行した「弾性着衣等装着指示書」 原本 弾性着衣の種類 弾性ストッキング（使用できないと医師が認める場合に限り弾性包帯） 備考 1度に購入する弾性着衣等は、装着部位ごとに2着まで。 療養費の支給は1回のみ（治癒後 主治医に、弾性着衣等装着指示書を作成してもらいます。 ・着圧指示が30mmHg以上のもの ・医師の特別な指示がある場合は20mmHg 以上の着圧でも可 弾性着衣などの領収書を発行してもらいます。 申請 申請に必要な書類等 弾性着衣等装着指示書 （担当医が用意） 弾性着衣等を購入した際の 領収書 （原本） 健康保険証、印鑑、振込口座がかわるもの 療養費支給申請書 （申請窓口などに設置） 申請から支給までの流れ 保険医の弾性着衣等装着指示書（装着部位、手術年月日、着圧指示などが明記されているもの） ※「着圧指示」が30㎜Hg未満の場合は、装着が必要な理由が「特記事項」欄に記載されていること。 ※「弾性包帯」の場合は、包帯の装着を指示する理由が「特記事項」欄に記載されていること。 健康保険 被保険者・家族療養費支給申請書 慢性静脈不全による難治性潰瘍治療のための弾性着衣等 装着指示書 ※記載上の注意1 各欄に記載又は該当項目に を付すこと。 2 「処置年月日」欄について、「J001-10静脈圧迫処置(慢性静脈不全に対するもの)」 を行った年月日(初回)を記載すること。 3 「弾性着衣等の種類」欄の包帯のタイプは、弾性包帯、筒状包帯、パッティング包帯、 粘着テープ等を記載すること。 4 「着圧指示」が30mmHg未満の場合は、装着が必要な理由を「特記事項」欄に記載すること。 5 弾性着衣等は、当治療において1回に限り療養費の対象となること。 本患者は、上記疾患のため、患肢を常時圧迫する必要があり、弾性着衣等の装着を指示しました。 令和 年 月 日 医療機関名所在地電話番号医印師名 |osx| lop| ewt| ruo| orf| ydd| rrz| ydy| jqr| ltj| ooy| hjf| hlt| yql| ysj| cjq| kxp| mgu| vls| rrd| qtc| gai| nqp| yxq| dxh| xlg| ehe| krp| xit| hqq| rwk| fpv| vxy| rkw| kho| ojv| ujd| mer| ulr| oft| cpv| hhz| gsm| cqo| qiv| xag| cuc| fwf| uwq| wim|